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逮捕され刑事事件の有罪判決(不正請求)となった薬局、薬剤師の取消処分のコラムです。薬局・薬剤師の個別指導・監査は、薬局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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薬局・薬剤師の指導監査の実例(7):逮捕、有罪判決での取消

サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。

薬局への厚生局の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、調剤報酬の不正請求の容疑で逮捕され、刑事事件で有罪判決を受けた薬剤師について、厚生局の監査となり保険薬剤師の登録の取消となった実例(不正請求での取消処分)をご紹介します。近畿厚生局の平成31年3月付けの取消処分の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム薬局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

逮捕され刑事事件で有罪判決の薬剤師への厚生局の取消処分


 1 個別指導、監査に至った経緯

1 捜査機関の捜査の情報提供
平成28年1月8日及び15日、大阪府国民健康保険団体連合会から大阪府を通じて、近畿厚生局指導監査課に対し、以下のとおり情報提供があった。
①平成27年4月から5月頃以降、奈良県国民健康保険団体連合会及び大阪府国民健康保険団体連合会が調剤報酬明細書を調査したところ、サフラン及びザイボックス錠が特定の医療機関から特定の患者に対して長期に渡り大量に処方されていることが判明した。
②この処方に係る調剤及び調剤報酬の請求が、当該薬局において集中して行われており、当該薬局の管理薬剤師である薬剤師に対しても患者として大量に処方されていることが判明し、審査支払機関における査定及び捜査機関による捜査などが進められている。

【コメント】
調剤報酬の不正請求は、刑法上の詐欺罪が成立する場合があります。厚生局の指導監査の枠組みによる調査等とは別の仕組みとして、不正請求について、警察・検察が、刑事事件として捜査等に動くこともあります。調剤報酬の請求について刑事事件化し有罪判決となった場合は、その内容等により、厚生局側も後追い的に、指導監査の仕組みで行政処分等をすることが稀ではありません。厚生局側が捜査機関の捜査について把握した場合は、厚生局側としても、指導監査の仕組みなどで対応するか、捜査等の状況を勘案しつつ、独自に判断していくものと考えられます。

2 不正請求での逮捕、新聞報道
平成28年5月25日、薬局の経営者でもある薬剤師が奈良県葛城市に対してサフラン及びザイボックス錠の調剤報酬を不正請求した容疑で大阪府警に逮捕された旨の報道があった。また、平成28年7月1日、薬剤師が大阪市に対してウーロン茶を漢方薬と称し患者に渡してサフランの調剤報酬を不正請求した容疑で大阪府警に再逮捕された旨の新聞報道があった。

【コメント】
本ケースでは、捜査が進み、薬剤師が不正請求の容疑で警察に逮捕された旨の新聞報道がなされています。私の印象としては、重大な健康被害に繋がるようなケースや、架空請求などの悪質でわかりやすいケース、組織的な不正で反社会的勢力の関与が疑われるケース、行政側が刑事事件化を強く求めているケースなどが、刑事事件化しやすく、逆に、そういったケースではない場合は、警察はなかなか動かない、というイメージです。

3 調剤報酬不正請求での有罪判決
平成29年3月29日、薬剤師は、患者に対し、サフラン及びザイボックス錠を調剤した事実がないにもかかわらず、それを調剤したように装い、大阪府国民健康保険団体連合会等に対し虚偽の内容の調剤報酬明細書を提出して調剤報酬を請求したことを認め、懲役4年10月の判決が言い渡された。

【コメント】
懲役4年10月の判決は、実刑判決であり、重い判決と思います。詐欺に該当する調剤報酬の不正請求は、重大な犯罪ですので、逮捕され起訴されることもありますので、軽く考えることがないようにする必要があります。

4 不正請求の疑いによる監査の実施
以上のことから、実際には行っていない調剤を行ったものとして調剤報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となったため、平成29年4月7日から平成30年8月2日の計9日間の監査を実施した。

【コメント】
上記のとおり、刑事事件化していても、厚生局は厚生局として保険薬剤師の監査・取消処分を行うことができます。なお、保険薬剤師の登録の取消の流れとは別の仕組みとして、さらに、薬剤師の免許に係る医道審議会の仕組み(免許取消・業務停止等)もありますので、注意が必要です。

 2 取消処分の理由と不正請求額

1 取消処分(取消相当)の主な理由
実際には行っていない保険調剤を行ったものとして、調剤報酬を不正に請求していたこと(架空請求)、実際に行った保険調剤に行っていない保険調剤を付け増して調剤報酬を不正に請求していたこと(付増請求)、管理者である薬剤師は平成29年3月29日に詐欺罪で大阪地方裁判所から懲役4年10月の判決が言い渡され刑が確定していること。

【コメント】
監査においては、薬剤師の刑事事件での判決・事実認定を参考に、厚生局が調査・確認をすすめたものと思われます。本ケースで取消処分がなされた年月は平成31年3月であり、平成29年4月の監査の開始から、約1年11か月がかかっています。

2 不正請求の金額
平成24年11月から平成27年6月までについて、レセプト135件15名分で6223万2463円の不正請求が、監査で確認されています。ただし、この件数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。


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薬局の個別指導と監査のコラム


薬局の個別指導と監査のコラムの一覧です。
刑事事件での逮捕、有罪判決での取消処分の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

 1 個別指導と監査の対応法

1 薬局の個別指導と監査

 2 薬局・薬剤師の指導監査の実例

1 情報提供による薬局の個別指導

2 薬局の無資格での調剤

3 薬局・薬剤師の監査の拒否、欠席

4 虚偽の日付の処方箋での薬局の不正請求

5 別の薬局の調剤での不正請求

6 医院・クリニックの個別指導からの薬局監査

7 刑事事件の逮捕、有罪判決での薬剤師の取消

8 処方箋の付替えでの薬局の不正請求

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