サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。
薬局への厚生局の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、同一の開設者が別に開設する保険薬局で行われた調剤分をその薬局で行ったものとして不正請求を行い、取消相当となった薬局の実例（不正請求での取消相当）をご紹介します。東北厚生局の平成２６年１０月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。
なお、個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム薬局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。
別薬局の調剤の不正請求での取消相当
１ 取消相当の主な理由
１ 調剤報酬の架空請求
実際に行っていない保険調剤を行ったものとして調剤報酬を不正に請求していた（架空請求）。例えば、開設者が別に開設する保険薬局で行われた調剤分について、当該保険薬局で調剤が行われたものとして不正に調剤報酬を請求していた。また、特定の患者の処方せんについて、薬剤師が適正に調剤していないにもかかわらず不正に調剤報酬を請求していた。
【コメント】
不正請求の厚生局の分類上、月単位（レセプト単位）で判断し、その月に保険調剤をしていないにもかかわらず保険調剤をしたものとして調剤報酬を請求すれば、その月について架空請求になります。別の薬局で調剤したものについては、同一の開設者であったとしても、その薬局で調剤をしていないことから、本ケースでは、架空請求に分類されています。ただし、細かいですが、類似のケースで、「架空請求」ではなく「その他の請求」に分類されているケースもありますので、注意が必要です。
２ 調剤報酬の付増請求
実際に行った保険調剤に行っていない保険調剤を付け増して、調剤報酬を不正に請求していた（付増請求）。例えば、調剤応需体制のある時間に処方せんの受付けをしたにもかかわらず、一部負担金は患者に請求せず時間外加算を付増請求していた。
【コメント】
付増請求は、厚生局の分類上、月単位（レセプト単位）で判断し、実際に調剤を行っているものの、回数、日数、数量、内容等を実態より多く請求する不正請求です。薬局が付増請求を行っている場合、患者から実際に支払いを受けた一部負担金の金額と、調剤報酬の請求点数から算出される一部負担金の金額に相違が生じ、金額が合わないケースがあります。
２ 調剤報酬の不正請求額
１ 監査で確認された不正請求額
監査において、４８１名分（４８１か月分）の４６４万５８１２円の不正請求額が確認されています。ただし、この人数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。
【コメント】
厚生局として１件の監査にかけられる人的・時間的な制約がありますので、監査において、その薬局のすべての不正・不当請求について厚生局が完全に調査し明らかにするとは限らないというべきです。
個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、お電話下さい。指導監査への対応を弁護士がアドバイスします。
薬局の個別指導と監査のコラム
薬局の個別指導と監査のコラムの一覧です。
別薬局の調剤での不正請求の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。
１ 個別指導と監査の対応法
１ 薬局の個別指導と監査
２ 薬局・薬剤師の指導監査の実例
１
情報提供による薬局の個別指導
２
薬局の無資格での調剤
３
薬局・薬剤師の監査の拒否、欠席
４
虚偽の日付の処方箋での薬局の不正請求
５
別の薬局の調剤での不正請求
６
医院・クリニックの個別指導からの薬局監査
７
刑事事件の逮捕、有罪判決での薬剤師の取消
８
処方箋の付替えでの薬局の不正請求