サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。
薬局への厚生局の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、患者からの架空請求の情報提供により個別指導となり、その結果、無資格調剤の疑義が生じ監査となり、その監査について出頭を拒否し、監査の欠席で取消相当となった薬局の実例をご紹介します。近畿厚生局の平成２６年７月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。
なお、個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム薬局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。
薬局・薬剤師の監査の出頭拒否、欠席
１ 個別指導、監査に至った経緯
１ 患者からの架空請求の情報提供
平成２３年８月、患者から大阪府を通じて近畿厚生局に対し、医療費通知に調剤を受けていない薬局が記載されているとの情報提供があった。
【コメント】
この情報提供は、患者が調剤を受けていない薬局について医療費通知に記載されているというもので、いわゆる架空請求の情報提供となります。架空請求は、不正請求のなかでもランクが高い不正に分類され、厚生局としては特に厳格に対応するものと思われます。なお、本ケースのように、患者が厚生局に直接情報提供をしない場合でも、保険者などを介して厚生局に情報提供されることがあります。
２ 無資格調剤の疑いでの個別指導の中断
平成２３年１１月、個別指導を実施したところ、当該薬剤師が保険薬剤師の登録のない期間（以下「未登録期間」という。）に保険調剤していることが疑われたことから個別指導を中断した。
【コメント】
情報提供は架空請求の不正請求でしたが、個別指導の結果、無資格者の調剤での不正請求の疑いが生じています。情報提供に基づく個別指導の結果、新たな不正請求の疑義が生じるケースが稀ではありません。
３ 患者調査での無資格調剤の確認
平成２４年１月、患者調査を実施したところ、未登録期間に当該薬剤師から保険調剤を受けた旨の回答があり、提示を受けたお薬手帳又は薬剤情報提供文書に当該薬剤師の記名押印が認められたことから、調剤報酬の不正請求が疑われた。
【コメント】
患者調査が実施され、無資格調剤を裏付ける事実が確認されています。患者調査では、通常、不正請求が疑われる事項だけでなく、他の事項も含め広く調剤について、調査・確認がなされます。
４ 個別指導の再開の通知後の薬局の廃止
平成２４年１月、個別指導の再開を通知したところ、２月付けの廃止届が提出された。
【コメント】
薬局を廃止すると、厚生局の現在の運用では、個別指導は実施されません。個別指導の通知を出した後でも、実施日の前に薬局が廃止された場合は、個別指導はなくなります。本ケースでは、薬局が廃止されたため、個別指導が再開できなかったものと考えられます。
５ 再度の患者調査と監査の実施
平成２４年２月、患者調査を実施したところ、未登録期間に当該薬剤師から保険調剤を受けた旨、回答があり、不正又は著しく不当な調剤報酬の請求が強く疑われたため、監査を実施することとした。
【コメント】
患者調査の実施は一度とは限らず、厚生局が必要性を認めれば、複数回実施されます。厚生局が患者調査を実施した場合でも、必ず監査になるわけではありませんが、本ケースでは、患者調査の結果、不正請求が強く疑われ、監査に至っています。
２ 取消相当の理由
１ 取消相当の理由
健康保険法等に基づく監査を実施する旨、通知したところ、当該薬局の開設者である有限会社は、調剤録その他の帳簿書類を提出せず、出頭を拒否した。
【コメント】
本ケースの開設者は、監査について、３回出頭を拒否し、６回関係書類提出を拒否し、取消相当となっています。正当な理由なく監査を欠席した場合は、取消しの対象となりますので、十分注意する必要があります。
個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、お電話下さい。指導監査への対応を弁護士がアドバイスします。
薬局の個別指導と監査のコラム
薬局の個別指導と監査のコラムの一覧です。
監査の出頭拒否、監査の欠席の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。
１ 個別指導と監査の対応法
１ 薬局の個別指導と監査
２ 薬局・薬剤師の指導監査の実例
１
情報提供による薬局の個別指導
２
薬局の無資格での調剤
３
薬局・薬剤師の監査の拒否、欠席
４
虚偽の日付の処方箋での薬局の不正請求
５
別の薬局の調剤での不正請求
６
医院・クリニックの個別指導からの薬局監査
７
刑事事件の逮捕、有罪判決での薬剤師の取消
８
処方箋の付替えでの薬局の不正請求