サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。
柔道整復師の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、不正請求の近畿厚生局への情報提供により個別指導、監査となり、無資格者施術の不正請求などで受領委任の取扱いの中止となった整骨院の実例（不正請求での中止の実例）をご紹介します。近畿厚生局の平成３０年７月付けの中止の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。
なお、個別指導、監査に臨む柔道整復師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。
情報提供での近畿厚生局の個別指導、監査の実例
１ 個別指導、監査に至った経緯
１ 不正請求の情報提供での個別指導
療養費の請求内容に疑義があるとの情報提供が近畿厚生局にあったため、個別指導を実施した。
【コメント】
本ケースでは近畿厚生局に情報提供があり個別指導に至っていますが、厚生局に情報提供があれば、厚生局は必ず個別指導を実施する、というわけではありません。厚生局としては、提供された情報を精査し、その信ぴょう性や不正の程度など総合的に勘案の上で、実施について判断しているものと考えられます。また、個別指導という形ではなく、呼び出しの上で面談で不正の疑義に関して柔道整復師に確認するケースもあります。
指導監査に至るきっかけとしては、刑事事件で不正請求に関し有罪判決を受けたケース、マスコミで不正請求が指摘されているケースや、日数の水増しなどの不正請求について相応の裏付けが認められる形で情報提供があったケースが典型的なケースとなります。
なお、施術所を閉めている場合などは個別指導が実施されず、具体的な疑義の内容により直ちに監査となりますので、留意する必要があります。
２ 療養費不正請求の疑いによる監査
個別指導を実施したところ、療養費を不正に請求していることが疑われたことから、近畿厚生局は、当該柔道整復師に対して監査を実施した。
【コメント】
個別指導を実施し、不正請求の疑義が解消しなかった場合などは、監査の実施となることがあります。
個別指導で不適切な請求を認めれば必ず監査に移行する、というわけではなく、厚生局としては、具体的な不適切な請求の内容や自認に至った経緯など勘案の上で、総合的に監査への移行を判断しているものと考えられます。
２ 中止の理由と不正請求額
１ 受領委任の取扱いの中止の理由
第一に、無資格者の施術の不正請求であり、無資格者が施術を行ったにもかかわらず、柔道整復師が施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。第二に、不当請求であり、初検時相談支援料について、患者へ説明した内容を施術録に記載していないにもかかわらず、療養費を不当に請求していた。
【コメント】
近畿厚生局が監査で認定した不正事項は、無資格者施術による不正請求となります。
無資格者施術が行われている場合は、一般論としては、そもそも施術者が施術所に（曜日により）いないケースがあり、その場合、施術管理者としての施術所の管理がなされていないことに繋がります。
無資格者施術に関連し、名義貸し的なケースも存在し、その場合でも、（その柔道整復師の帰責性が前提ですが）施術管理者に責任が問われることになります。
２ 不正請求等の金額
平成２７年７月から平成２８年５月までの施術分について、１４名分で５４万４４５４円の不正請求が、１名分で４５円の不当請求が、監査で確認されています。
個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。
整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム
整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
近畿厚生局の個別指導の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。
１ 個別指導と監査の対応法
１ 整骨院、接骨院の個別指導と監査
２ 整骨院・接骨院の指導監査の実例
１
整骨院の不正請求（一律定額料金）の情報提供
２
柔道整復師のマッサージの不正請求
３
整骨院の施術日数の水増しの不正請求
４
整骨院の施術所外施術の不正請求
５
柔道整復師の監査の拒否、欠席
６
患者の情報提供での整骨院の監査
７
柔道整復師の無資格者の施術での不正請求
８
関東信越厚生局の整骨院への個別指導
９
近畿厚生局の整骨院への個別指導