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整骨院(接骨院)の患者の情報提供での監査のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の指導監査の実例(6):患者の情報提供での監査

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ここでは、患者の整骨院の架空請求の情報提供(保険者経由)から監査となり受領委任の取扱いの中止相当となった整骨院の実例(不正請求での中止相当の実例)をご紹介します。東海北陸厚生局の平成25年4月付けの中止相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

患者の情報提供による整骨院・接骨院の監査


 1 監査に至った経緯

1 医療費通知をみた患者からの情報提供
平成23年4月、保険者を経由して、医療費通知を見た患者から、「医療費通知に受診していない月の記載がある。」旨の情報提供があった。

【コメント】
本ケースでは、患者から保険者に、医療費通知の記載について受診していない月があると、いわゆる架空請求の情報提供がなされ、それが厚生局に保険者からさらに情報提供されています。医療費通知をみた患者が通知の記載内容に違和感をもち、税務上の取扱いの問題などもあり、保険者に質問し、情報提供するケースが稀ではないという印象です。患者などから架空請求の情報提供があった場合、厚生局は、特に厳しく対応するものと考えられます。

2 監査の実施、架空請求の確認
平成24年11月5日、同年12月3日、同年12月4日、平成25年1月22日、同年1 月23日、同年2月5日に当該施術管理者に対し、東海北陸厚生局と富山県が共同で監査を実施したところ、施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして療養費請求したとする架空請求などの不正請求を確認した。

【コメント】
本ケースでは、個別指導の実施がなされず、監査の実施となっています。厚生局の監査は、平成24年11月から平成25年2月まで、計6日間実施され、患者から情報提供のあった架空請求などの不正請求が確認されています。

3 受領委任の取扱いの中止相当
当該施術管理者は、既に平成24年3月31日に受領委任の取扱いを辞退しているため、平成25年4月24日付で当該施術管理者の療養費の受領委任の取扱いを中止相当とすることとした。

【コメント】
施術管理者が受領委任の取扱いの辞退しているため、中止相当となっています。なお、本ケースのとおり、施術管理者が受領委任の取扱いを辞退していたとしても、厚生局は監査を実施できますので、注意が必要です。

 2 受領委任の取扱いの中止相当の理由と不正請求額

1 受領委任の取扱いの中止相当の理由
不正請求が中止相当の理由であり、主な事例として、架空請求、すなわち、施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして療養費を不正に請求していた。また、付増請求、すなわち、実際に行った保険施術に行っていない保険施術を付け増して療養費を不正に請求していた。さらに、その他の請求として、療養費の支給対象外である慢性疾患等について、外傷性の負傷であるとして療養費を不正に請求しており、また、実態のない負傷名をつけて、実際の施術部位とは違う部位を施術したとして療養費を不正に請求していた。

【コメント】
上記のとおり、患者から情報提供のあった架空請求(不正請求)をはじめとする不正請求が確認されています。架空請求がなされているケースでは、厚生局としては、付増請求なども行っているのではないか、様々な不正請求を行っていたのではないか、と疑ってくる印象です。なお、受領委任の中止相当年月は平成25年4月であり、平成23年4月の情報提供から中止相当まで約2年がかかっています。

2 不正請求の金額
平成22年8月から平成24年1月施術分19名分について、197万6320円の不正請求が概算で監査で確認されています。ただし、この金額等は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。


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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
患者情報提供での監査の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

 1 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 2 整骨院・接骨院の指導監査の実例

1 整骨院の不正請求(一律定額料金)の情報提供

2 柔道整復師のマッサージの不正請求

3 整骨院の施術日数の水増しの不正請求

4 整骨院の施術所外施術の不正請求

5 柔道整復師の監査の拒否、欠席

6 患者の情報提供での整骨院の監査

7 柔道整復師の無資格者の施術での不正請求

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