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柔道整復師の厚生局の監査欠席、拒否での中止相当のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の指導監査の実例(5):監査拒否、欠席での中止相当

サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。

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ここでは、柔道整復師が監査に出頭せず監査を欠席し、監査拒否で柔道整復師が療養費の受領委任の取扱いの中止相当となった実例をご紹介します。東海北陸厚生局の平成25年11月付けの中止相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む柔道整復師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

柔道整復師の監査の拒否、監査の欠席


 1 個別指導、監査に至った経緯

1 患者(被保険者)からの情報提供
被保険者より、保険者から送付された医療費通知に記載されている通院日数が、自分の通院日数の記録より明らかに多く、療養費の請求に疑義がある旨の情報提供があった。

【コメント】
本ケースは、患者(被保険者)からの通院日数水増しの情報提供が端緒となっています。厚生労働省の公表資料によれば、柔道整復に関して、令和2年度(令和2年4月~令和3年3月)で302件の情報提供があったとのことです。

2 個別指導で明確な回答がなく患者調査へ
被保険者から情報提供された、療養費の請求内容の疑義を確認するため、東海北陸厚生局と愛知県が共同で当該柔道整復師に対する個別指導を実施したところ、明確な回答が得られなかったことから指導を中断し、患者調査を行うこととした。

【コメント】
厚生局に不正請求の情報提供があった場合、患者調査を経ずに個別指導を実施するケースと、患者調査を実施してから個別指導を実施するケースと両方のケースがあり、本ケースでは、前者の流れになっています。この場合でも、個別指導での状況等により、本ケースのように、厚生局が個別指導を中断し、その後、患者調査が実施されることになります。

3 架空請求、付増請求の疑いによる監査
患者調査を行った結果、架空請求及び付増請求等療養費の不正請求が疑われたため個別指導を中止し、監査を実施することとした。

【コメント】
厚生局による患者調査の実施が必ず厚生局の監査の実施に繋がるわけではありませんが、本ケースでは、患者調査の結果、不正請求の疑義が深まり、監査の実施となっています。

4 柔整師の監査拒否、監査の欠席での中止相当
平成24年9月14日以降、監査を実施するために当該柔道整復師に対して出頭を求めたが、正当な理由なく出頭せず、監査を拒否したものとして、当該柔道整復師に対し療養費の受領委任の中止の措置を行うこととしたが、当該柔道整復師は、既に平成25年1月16日に施術所を廃止しているため、平成25年11月8日付で柔道整復師に対し療養費の受領委任の取扱いを中止相当とすることとした。

【コメント】
本ケースでは、柔道整復師が厚生局の監査を拒否し、正当な理由なく欠席し、受領委任の取扱いの中止相当に至っています。柔道整復師は、厚生局の監査への出頭を求められ、正当な理由なく欠席した場合は、中止に繋がることになります。監査拒否、監査欠席で柔道整復師が中止・中止相当となっているケースは、稀ではありません。

 2 中止相当の理由と不正・不当請求額

1 受領委任の取扱いの中止相当の理由
施術管理者が正当な理由なく監査を拒否した。

【コメント】
本ケースでは、施術所が既に廃止されていたため、受領委任の取扱いの中止ではなく、中止相当となっています。中止相当は、中止と同等の措置であり、以後原則として5年間受領委任の取扱いを認めないなどとなります。なお、平成24年9月14日以降、監査を実施するため柔道整復師に出頭を求めたが出頭がなかったとありますが、最終的に中止相当となった年月は平成25年11月であり、約1年2か月がかかっています。

2 不正・不当請求の金額
不正請求1名分5万8048円、不正・不当請求疑い23名分390万8729円とされていますが、不正・不当請求疑いは患者調査等で不正・不当請求等が疑われた分であり、監査で確定されたものではないことに注意が必要です。


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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
柔道整復師の監査拒否、監査欠席の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

 1 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 2 整骨院・接骨院の指導監査の実例

1 整骨院の不正請求(一律定額料金)の情報提供

2 柔道整復師のマッサージの不正請求

3 整骨院の施術日数の水増しの不正請求

4 整骨院の施術所外施術の不正請求

5 柔道整復師の監査の拒否、欠席

6 患者の情報提供での整骨院の監査

7 柔道整復師の無資格者の施術での不正請求

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