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整骨院(接骨院)の不正請求の実例(定額料金)のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の指導監査の実例(1):不正請求の情報提供

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ここでは、不正請求(一律100円でのあんま)を行ったとして受領委任の取扱いの中止となった整骨院の実例(不正請求での中止の実例)をご紹介します。九州厚生局の平成28年7月付けの中止の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

不正請求(一律100円の定額料金)の情報提供


 1 個別指導、監査に至った経緯

1 不正請求(一律100円の定額料金)の情報提供
平成25年8月、九州厚生局長崎事務所に「整骨院が、100円(定額)であんまを行っており、その他にもいろいろと不正を行っている。」との情報提供があり、その後も同様の情報提供が寄せられた。

【コメント】
患者からの情報提供、スタッフの内部告発による情報提供などは、相応にあるという印象です。厚生労働省の公表資料によれば、整骨院・接骨院に関して、令和2年度(令和2年4月~令和3年3月)で302件の情報提供があったとのことです。

2 患者調査の実施と不正請求の疑い
患者調査を実施したところ、負傷名(症状)について、支給申請書の記載内容と患者からの回答とに相違がみられ、慢性的な肩こり、腰痛等に対する施術であると疑われたものが多数見受けられた。 また、一部負担金の徴収額が一律(300円または100円)であるとの回答がほとんどであった。

【コメント】
整骨院・接骨院について不正請求の情報提供があったからといって、必ず患者調査が行われるわけではありません。厚生局としては、情報提供の内容など総合的に勘案し、患者調査などを実施するか判断しているものと思われます。

3 個別指導の実施と中断
平成26年10月、当該施術所に対し個別指導を実施したところ、負傷原因及び負傷部位について、施術録の記載内容と患者調査の結果とが相違している例が多数確認され、本来、療養費の支給対象とはならない、単なる肩こり等へのマッサージであるものを、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付したうえで療養費の請求を行い、さらに、月々で負傷部位を変えながら初検料を算定していることが強く疑われたため、個別指導を中断した。

【コメント】
本ケースでは、患者調査の結果、不正請求が疑われたことから、個別指導の実施となっています。そして、個別指導において、患者調査の結果と施術録との整合性が確認されています。

4 個別指導の中止と監査の実施
平成26年12月、施術内容や療養費の不正請求等の疑義について事実関係を確認するため、中断中の個別指導を中止する旨を通知し、監査を実施した。

【コメント】
個別指導を実施し、不正請求の疑いがあり監査を実施する方向性である場合、個別指導を終了せずいったん中断し、その後に時間をおいてから個別指導を中止し監査を実施することがしばしばあります。本ケースは、この流れとなります。

 2 受領委任の取扱いの中止の理由と不正請求額

1 受領委任の取扱いの中止の理由
実際には療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術録に記載し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していた。

【コメント】
本ケースで個別指導・監査に至った端緒は、一律100円の定額料金などの不正請求の情報提供ですが、最終的な中止の理由は上記のとおりであり、偽った負傷名や負傷原因での支給対象外の負傷への施術に係るものとなっています。なお、受領委任の中止年月は平成28年7月であり、平成25年8月の情報提供から中止まで約3年がかかっています。

2 不正請求の金額
平成25年12月から平成26年5月までの支給申請書148件29名分について、213万9369円の不正請求が監査で確認されています。ただし、この件数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。


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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
不正請求の情報提供での中止の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

 1 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 2 整骨院・接骨院の指導監査の実例

1 整骨院の不正請求(一律定額料金)の情報提供

2 柔道整復師のマッサージの不正請求

3 整骨院の施術日数の水増しの不正請求

4 整骨院の施術所外施術の不正請求

5 柔道整復師の監査の拒否、欠席

6 患者の情報提供での整骨院の監査

7 柔道整復師の無資格者の施術での不正請求

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