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保険医療機関の集団的個別指導・個別指導の選定方法をご説明します。指導監査にお悩みの医療関係者の方は、弁護士にご相談下さい。

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集団的個別指導・個別指導の選定


集団的個別指導及び個別指導の選定の概要について(厚生労働省)」による集団指導と個別指導のご説明(弁護士鈴木が適宜修正等の上で引用)と、特設ページ「歯科弁護士 .com」及び「医科弁護士 .com」の歯科・医科法務のコラム一覧です。


 1 保険医療機関の指導・監査

保険医療機関及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)に対する指導等については、健康保険法第73条の規定に基づき実施されているが、その詳細については、指導大綱、指導大綱実施要領等に定められている。

 2 集団的個別指導とは

保険医療機関等の機能、診療科等を基準とする類型区分(下記(5)参照)に応じて、診療(調剤)報酬明細書(以下「レセプト」という。)の1件当たりの平均点数が高い保険医療機関等を一定の場所に集めて講義形式等で行う指導である。

1 指導対象となる保険医療機関等とは
レセプト1件当たりの平均点数が次の都道府県の平均点数の一定割合を超えるもの
・医科病院の場合は1.1倍
・医科診療所、歯科病院及び歯科診療所、薬局の場合は1.2倍
 かつ、
・前年度及び前々年度に集団的個別指導又は個別指導を受けた保険医療機関等を除き、類型区分(下記(5)参照)ごとの保険医療機関等の総数の上位より概ね8%の範囲のものが対象となる。

2 使用する基礎データとは
社会保険診療報酬支払基金及び都道府県国民健康保険団体連合会で管理されている保険医療機関等ごとのデータ

3 算出に使用するレセプトの種類とは
社会保険、国民健康保険の一般分及び後期高齢者分

4 レセプト1件当たりの平均点数の算出方法とは
類型区分(下記(5)参照)ごとに、保険医療機関等のレセプトの総点数をレセプトの総件数で除したもの。

5 類型区分とは
《病院(下記(歯科を除く):3区分(入院データ)》
①一般病院
②精神病院
③臨床研修指定病院・大学附属病院・特定機能病院

《医科診療所:12区分(入院外データ)》
①内科(下記②、③の区分に該当するものを除き、呼吸器科、消化器科(胃腸科を含む。)、循環器科、アレルギー科、リウマチ科を含む。)
②内科(下記③の区分に該当するものを除き、在宅療養支援診療所に係る届出を行っているもの。)
③内科(主として人工透析を行うもの(内科以外で、主として人工透析を行うものを含む。))
④精神・神経科(神経内科、心療内科を含む。)
⑤小児科
⑥外科(呼吸器外科、心臓血管外科、脳神経外科、小児外科、こう門科、麻酔科を含む。)
⑦整形外科(理学療法科、リハビリテーション科、放射線科を含む。)
⑧皮膚科(形成外科、美容外科を含む。)
⑨泌尿器科(性病科を含む。)
⑩産婦人科(産科、婦人科を含む。)
⑪眼科
⑫耳鼻いんこう科(気管食道科を含む。)

《歯科及び薬局》
それぞれ1区分

 3 個別指導とは

個別指導とは、診療報酬請求等に関する情報提供があった場合、個別指導を実施したが改善が見られない場合、集団的個別指導を受けた保険医療機関等のうち、翌年度の実績においても、なお高点数保険医療機関等に該当(※)する場合等に、保険医療機関等を一定の場所に集める等して個別面談方式により行う指導である。

また、個別指導の実施件数については、医科、歯科及び薬局ごとの類型区分ごとに全保険医療機関等の4%程度を実施することとしている。

※ 高点数保険医療機関等に該当する保険医療機関等とは、翌年度の実績において、集団的個別指導を受けたグループ内の保険医療機関等の数の上位より概ね半数以上である保険医療機関等を指す。

歯科・医科の個別指導・監査のコラム


 保険医取消の実例紹介(「歯科弁護士.com」)

1  受診しない患者の診療報酬請求

2  高い材料での診療報酬請求

3  指導監査の欠席による取消相当

4  自費診療の保険請求

5  不正請求(振替請求)による取消

6  分院での不正請求による監査

7  歯科衛生実地指導料の不正請求

8  新規個別指導からの監査、取消処分

9  患者からの情報提供による個別指導

10 共同指導からの監査

11 保険医療機関廃止の届出後の監査

12 一部負担金の不徴収、体調不良の指導欠席

13 歯科訪問診療の不正請求

14 非常勤勤務医の不正請求

15 高点数個別指導からの監査、取消処分

16 有床義歯の不正請求

17 不正請求の患者調査

18 保険適用外のブリッジの不正請求

19 管理者の名義借りによる取消処分

20 個別指導の中断、中止からの監査

 指導監査の実例紹介(「歯科弁護士.com」)

1  監査欠席での保険医取消

2  ホームページの不適切な記載

3  自費と保険の二重請求

 指導監査の判例紹介(「歯科弁護士.com」)

1  1日100人の患者診療

2  不正請求による取消処分の要件

3  保険医取消の効力の執行停止

4  保険医の不登録処分の要件

5  保険医の再登録ができない場合

6  監査の欠席、出頭拒否の正当理由

7  聴聞の度重なる続行

 薬局法務(「薬局弁護士.com」)

1  薬局の個別指導と監査

2  薬剤師の医道審議会

 保険薬局・保険薬剤師の取消(「薬局弁護士.com」)

1  情報提供の個別指導

2  無資格調剤による取消

3  監査拒否による取消処分

4  虚偽の処方せんの不正請求

5  別薬局の調剤分の不正請求

 保険医取消の実例紹介(「医科弁護士.com」)

1  後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  個別指導中の医師の入院と指導の延期



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弁護士鈴木書籍集団的個別指導

書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

クインテッセンス出版,2013年

弁護士鈴木書籍選定個別指導

書籍:歯科医院の事業承継とM&A

学建書院,2016年