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情報提供の個別指導、保険医取消処分の執行停止の実例です。個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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指導監査の実例:情報提供での個別指導、取消処分と執行停止

保険医療機関の個別指導、監査に強い弁護士です。

個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。


弁護士鈴木が力を入れる、保険医療機関の個別指導、監査のコラムです。

匿名での情報提供により個別指導となり、不正請求が疑われ監査に移行し保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消となり、その後、当該取消処分の執行停止がなされた実例をご紹介します。関東信越厚生局の平成29年5月付けの取消し・平成29年9月付けの執行停止の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

情報提供での個別指導、取消処分の執行停止の実例


 1 取消処分の執行停止

関東信越厚生局の本件実例の公表資料によれば、保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消に係る効力について、以下のとおりです。

保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消に係る効力の停止について

関東信越厚生局長は、平成29年5月19日付けで、保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録を取消すとして通知したところ、平成29年7月5日に開設者から東京地方裁判所に対して当該取消処分に係る訴訟(以下「取消訴訟」という。)が提起され、併せて当該取消処分の効力の停止を求めて執行停止の申立てがされました。
このうち、執行停止の申立てに関しては、平成29年9月4日に、東京地方裁判所において、取消訴訟の第1審判決言渡しの日から起算して30日を経過する日まで取消処分の効力を停止する旨の決定がされました。
このため、以下の保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消については、取消訴訟の第1審判決言渡しの日から起算して30日を経過する日までは行わないことになりましたので通知します。

 2 個別指導、監査の経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査の経緯は以下のとおりです。

1 匿名の者からの不正請求の情報提供
匿名の者から、当該保険医療機関では、実施していない精神科デイ・ナイト・ケア等の診療報酬請求をしている旨の情報提供があった。

2 個別指導の実施、医師不在時の不正請求の疑い
情報提供に基づき個別指導を実施したところ、医師が診療所内にいない時間にもかかわらず精神科デイ・ナイト・ケアを実施していること等の不正が強く疑われた。

3 個別指導の中断、計21日間の監査の実施
不正請求が強く疑われたため、個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成25年8月21日から平成27年11月30日まで計21日間の監査を実施した。

 3 取消処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した取り消し処分の理由は以下のとおりです。

1 架空請求 
実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 保険適用外診療の保険請求
実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

4 虚偽の報告・答弁
監査において、虚偽の報告・答弁を行った。

 4 不正・不当請求金額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数、金額は以下のとおりです。

 不正請求金額 42件 115万6904円 

※ 監査で判明した以外の分についても不正等請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。


個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスし、指導監査に弁護士が同席します。


保険医療機関への個別指導と監査のコラム


保険医療機関への個別指導と監査、行政処分のコラムの一覧です。
個別指導、監査、行政処分(医道審議会での医師免許取り消し・医業停止)でご活用下さい。

 保険医取消の実例紹介

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

 個別指導の指摘事項

1  個別指導の指摘事項(1):基本診療料、医学管理、在宅医療

2  個別指導の指摘事項(2):処置、請求事務、診療録

3  関東信越厚生局の個別指導(1):診療録 傷病名、初診料

4  関東信越厚生局の個別指導(2):医学管理、在宅医療

5  関東信越厚生局の個別指導(3):検査、画像診断、投薬

6  関東信越厚生局の個別指導(4):手術、麻酔、看護、一部負担金

7  近畿厚生局の個別指導(1):診療録、傷病名、診療報酬明細書

8  近畿厚生局の個別指導(2):基本診療料、医学管理

9  近畿厚生局の個別指導(3):在宅医療、検査、画像診断

10 近畿厚生局の個別指導(4):投薬、注射、手術、麻酔、院内掲示

11 東北厚生局の個別指導(1):診療録、電子カルテ

12 東北厚生局の個別指導(2):傷病名

13 東北厚生局の個別指導(3):初診料、再診料、外来管理加算

14 東北厚生局の個別指導(4):医学管理料、診療情報提供料

15 東北厚生局の個別指導(5):在宅医療、往診料、訪問診療料

16 東北厚生局の個別指導(6):血液化学検査、腫瘍マーカー

17 東北厚生局の個別指導(7):禁忌投与、適応外投与、漫然投与

18 東北厚生局の個別指導(8):注射、リハビリテーション

19 東北厚生局の個別指導(9):精神科専門療法、処置、麻酔

20 東北厚生局の個別指導(10):看護、看護記録、看護計画

21 東北厚生局の個別指導(11):入院時食事療養、入院時生活療養

22 東北厚生局の個別指導(12):届出事項、掲示事項、一部負担金

23 東海北陸厚生局の個別指導(1):診療録、傷病名、基本診療料

24 東海北陸厚生局の個別指導(2):医学管理、在宅医療

25 東海北陸厚生局の個別指導(3):検査、投薬、処置、手術

26 東海北陸厚生局の個別指導(4):看護、食事、診療報酬明細書

27 中国四国厚生局の個別指導(1):診療録、傷病名、初・再診料

28 中国四国厚生局の個別指導(2):入院料、医学管理

29 中国四国厚生局の個別指導(3):在宅医療、検査、画像診断

30 中国四国厚生局の個別指導(4):投薬、注射、リハビリ

31 中国四国厚生局の個別指導(5):処置、手術、麻酔、看護

32 中国四国厚生局の個別指導(6):診療報酬請求、一部負担金

33 四国厚生支局の個別指導(1):診療録、傷病名、基本診療料

34 四国厚生支局の個別指導(2):医学管理、在宅医療

35 四国厚生支局の個別指導(3):画像診断、病理診断、投薬

36 四国厚生支局の個別指導(4):処置、看護、診療報酬請求

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